Entrevista a la doctora Mónica Kimelman, psiquiatra.

¿Te ha tocado ver casos de embarazos con incompatibilidad fetal?

Muchos, porque trabajo como psiquiatra en un hospital de referencia. Ahí se concentran diversas patologías, ya que llegan mujeres derivadas de todo un sector; por lo mismo es también un hospital con mortalidad neonatal alta. Si bien con los avances médicos el diagnóstico antenatal ha mejorado mucho, no todas las enfermedades se detectan en el primer trimestre; muchas son detectadas durante el segundo.

¿Cómo enfrentan un embarazo cuando hay situaciones de incompatibilidad con la vida del feto o malformaciones severas?

La noticia de incompatibilidad con la vida del feto o malformaciones severas llega en un momento en que la mujer por lo general ya se ha comprometido con el embarazo. Nosotros como equipo recibimos a estas mujeres. Mis horas son académicas y nos articulamos con el equipo de obstetricia y neonatología; desde hace cuatro años en la maternidad contrataron, por Chile Crece Contigo, a una psicóloga y una asistente social, que configuran el equipo junto con la psiquiatra y alumnos, doctores, matronas, etcétera. Cuando se detectan malformaciones nos derivan las mujeres a nosotros, como equipo de psiquiatría perinatal. Pero las noticias se saben en diferentes momentos del proceso reproductivo, generalmente a partir del segundo trimestre. Es un proceso largo de constatar.

¿Cuáles son las reacciones de las mujeres frente al diagnóstico?

En cuanto a las reacciones de las mujeres hay patrones generales y otros más específicos. Siempre las mamás tienen una cara de schok, de “no es posible” y “no lo puedo creer”, y vienen los mecanismos de negación. Se ve en gente súper pobre que empiezan a hacerse otras ecografías o a buscar otras explicaciones. En ese sentido es muy importante la relación con el equipo y obstetra, porque o si no empiezan lo que llamo un “shopping médico”.

La reacción de la mujer depende mucho de cómo ha sido la relación con el embarazo. Si no ha querido quedar embarazada y no acepta el embarazo, en ocasiones siente alivio, y después viene la culpa que es dramática, tan fuerte como la angustia de las otras mamás. Hecha esa salvedad, las madres describen que se les derrumbaron todos sus sueños y expectativas: vienen las culpas, angustias y rabias y “¿qué habré hecho mal?”. También a veces hay rabia que se proyecta al equipo médico, sobre todo cuando se detectó tarde.

El otro rasgo que he visto harto es que a veces la mamá tiene sentimientos casi paranoideos con el bebé, porque sienten que la guagua es un monstruo, la malformación se la imaginan horrible. No logran imaginarse cómo es. Se empiezan a buscar fotos de internet y eso aumenta generalmente la paranoia. Los rasgos de personalidad de cada mujer son claves en cómo reaccionan. O sea, por ejemplo, hay mujeres que sienten que gestar un hijo malformado es una incapacidad de concebir o de tener un hijo sano, entonces lo sienten como una herida narcisística, y eso les da mucha rabia y eso aumenta los sentimientos paranoides con el bebé. El eros y el tanatos están siempre presentes: quiero que viva pero si muere, yo voy a tener menos angustia.

Hace un tiempo tuvimos una paciente de diecinueve años que cuando se le hizo el diagnóstico pedía a gritos que le sacaran la guagua porque era un monstruo y ella quería hacer su vida tranquila. Ella tuvo que continuar su embarazo, porque no había otra alternativa.

Respecto al aborto, hay madres a las que las detiene el miedo de tener algún problema. Han existido situaciones en las que hay que extirpar o se presentan complicaciones, entonces algunas mujeres se atreven a arriesgarse y otras no. Es muy diverso el panorama. Hay mujeres que solo quieren que les saquen la guagua pronto. Siempre es impactante la noticia, pero como la ideología de cada uno es diferente, algunos usan la negación y siguen viviendo así, hay una disociación. Sin embargo, para la mayoría de las mujeres la angustia es permanente y una de las cosas que más afecta es la incertidumbre del “cuándo” va a morir el bebé. La información que dan los obstetras es biomédica, informan que va a morir, pero no se sabe cuándo. Puede ser dentro de la guata o al nacer, o a las pocas horas o a los pocos días. Eso es lo que se dice. A las madres se les instala la incertidumbre. Hay madres que tienen insomnio, que no se atreven a dormir porque se puede morir la guagua. Comen azúcar para ver si está viva o muerta, parten al servicio de urgencia. Es una tremenda ansiedad. Es mucho más difícil de tolerar en el primer embarazo. En el segundo o tercero ya hay experiencia y sienten más comunicación con el bebé. Recuerdo una pareja que recibió el diagnóstico de incompatibilidad en la semana 23. A partir de la noticia la mujer dice haber sentido pena, injusticia, “por qué me pasa esto a mí, iba todo tan bien, se movía, iba todo normal, en cambio ahora no sé qué hacer, voy a tener que contratar servicios funerarios, no sé si va a morir o nacer”.  También con muchos sentimientos de injusticia  “por qué si yo me cuidé tanto me pasó esto, si la X que tomó pasta base tiene hijos”. Entonces la mujer piensa, “algo hice mal, algo comí, quizás fue el sushi, porque me dijeron que el sushi hacía mal”.  Era una guagua con nombre, ya habían comprado coche.

¿Qué opciones se le pueden ofrecer a una mujer en esta situación?

Algunas mujeres piden que se les interrumpa el embarazo, y lo único que se les puede ofrecer es el “adelantamiento del parto”, que solo se realiza en algunos hospitales, pero hay que esperar que el bebé sea de una edad viable. Algunos doctores lo hacen a las 26 semanas otros a las 28, 30 o 32, porque ahí técnicamente ya no es un aborto. Pero hay médicos muy miedosos y temen una eventual demanda si la mujer se arrepiente.

Para mí como psiquiatra es terrible estar acompañando a la mamá en esa situación, ya que no hay más opciones. El duelo lo va a tener igual la mujer, siga el embarazo hasta los 6, 7 u 8 meses. Lo que es muy bonito es que las madres con buena relación con la guagua logran con todas esta majamama de emociones contradictorias conectarse con el bebé e imaginarse o mentalizar cómo se siente el bebé. Hay mamás que piden la interrupción del embarazo porque sienten que es la única forma en que su bebé muera de forma digna. Una mamá me dijo eso; su bebé tenía una enfermedad en la que todos los órganos se van hinchando y ella decía que quería que el bebé muriera digno y no reventado por estar hinchado. Ella quería un parto lo antes posible. Y varias mamás dicen cosas en ese sentido. En cambio hay otras mamás que dicen que si la guagua está viviendo dentro de ella y se va a morir fuera prefieren seguir hasta el final. Esa diferencia no la captan las personas que hacen las leyes. No captan que la legalización del aborto solo ofrece una opción, no fuerza; que no todas las mujeres viven las situaciones de igual manera.

Nosotros acompañamos hasta que la mujer es dada de alta y a algunas les hacemos seguimiento de un año. Este seguimiento es importante porque las mamás, si han desarrollado apego con la guagua, hacen un proceso de duelo que dura mínimo entre uno y dos años, porque además de que se muera un hijo en la guata es la muerte de lo que no fue, de la proyección. Siempre lo que se sugiere es que los padres permanezcan con el bebé el tiempo que emocionalmente sientan que tienen que estar con el bebé, esté vivo o muerto. Cuando está muerto se quedan en la sala de parto si así lo quieren. Ahí, si la mujer prefiere, les acompaña alguien del equipo. Se han capacitado psicológicamente a quienes forman el equipo para esta situación. Poder estar con la guagua muchas veces facilita el duelo. Hasta hace algunos años eso no se hacía. Los bebés que morían a cualquier edad se iban directo a anatomía patológica y a la fosa común del hospital y los padres se demoraban muchísimo en hacer el duelo o quedaban con el duelo atascado. En la actualidad, cuando nace por parto, el bebé tiene derecho a inscribirse en el registro civil y puede tener un funeral. Eso facilita la elaboración del duelo. En ese caso hay un lugar donde llorar, aunque la gente no sea religiosa puede tener rituales. En la neonatología hay una salita de duelo con una cuna y sillas y ahí los papás se pueden quedar con la guagua el tiempo que estimen conveniente. Los funerales en Chile son súper caros, pero ahí la asistente social maneja los programas y hay instituciones para madres indigentes que hacen el ritual gratuitamente e incineran al bebé.

El problema es cuando viven más tiempo, ya que es terrible para las mujeres porque continúa la incertidumbre de cuándo va a morir. Generalmente duran minutos u horas, pero hay algunos que han estado más. Un bebé con anencefalia vivió casi tres meses y era terrible para todo el equipo porque la mamá se empezó a ilusionar con que la guagua iba a vivir, y era una señora ya con años y más hijos, y empezó a vivir en el hospital y sus otros hijos empezaron a tener situaciones difíciles porque no veían a la mamá. Hasta que murió y ella hizo un duelo patológico.

¿Cuál es tu opinión sobre la prohibición total al aborto vigente hoy en Chile? ¿De qué forma afecta a las mujeres?

La actual legislación es aberrante; en este país que ha progresado tanto la biomedicina se sigue con un pensamiento de la edad media. Porque además lo que se está planteando con esta legislación es nada más que el aborto terapéutico; no es interrupción voluntaria del embarazo.

En general en la consulta es interesante porque se ve que la mayoría de los hombres dicen que preferirían que se hiciera lo que sea más aliviador para la mujer. Aunque sean súper machistas, dicen que el sufrimiento es fundamentalmente de la mujer, entonces a ella les corresponde tomar la decisión del adelantamiento del parto.

El hecho de que exista la opción del adelantamiento del parto es bastante aliviadora incluso si la mamá quiere continuar el embarazo. Porque si la mamá decide seguir y sabe que hay una opción igual lo hará porque ella quiere, no porque la obligan. Es de una violencia gigante que no pueda interrumpirse en estos casos.

Me acuerdo de otra mamá que lloraba preguntando por qué le habían dado el diagnóstico, decía “por qué no me dejaron vivir con la ilusión hasta el final, si no se podía hacer nada, yo hubiera preferido seguir hasta el final”. Reflexionando sobre esto pienso que si existe el diagnóstico tienen que haber terapias de interrupción coherentes con esa tecnología, de lo contrario, no es medicina, sino más bien experimentación. Para mí no es ético que no exista el aborto terapéutico, es de una violencia impensable y va en contra de los principios de la bioética.

Además, en general se considera que la malformación no es motivo suficiente para tener la licencia, entonces los psiquiatras tenemos que dar licencias, pero son muy limitadas. Para la mujer es muy complicado, porque no quieren ir al trabajo, ya que los compañeros le preguntan por su embarazo. Se aíslan y sus círculos de amistades empiezan a ser más pequeños porque la gente quiere que les cuenten cosas bonitas. Es catastrófico para la salud mental de todas maneras. Si se interrumpe el embarazo, la mujer igual tiene un duelo, pero hay más posibilidades de un proceso normal.

Pienso que el actual proyecto de ley es el mínimo posible, para mí debería permitirse la interrupción voluntaria. Siento que la interrupción médica debería ser una decisión tomada entre médicos y paciente. ¿La legislación se mete en amputar el pie a un diabético? No pues, se hace no más. Pienso que esta división que los de izquierda quiere el aborto y los de derecha no es absolutamente falsa. Si se mira a otros países, hay lugares en que se ha legislado liberalizar con gobiernos de derecha, pero en Chile la derecha está mezclada con la religión y el Opus Dei. Lo otro que me parece infame, y una falta a la bioética, es no respetar la autonomía de las pacientes y preguntarle a la madre cuál es su sentimiento, si le gustaría continuar con el embarazo de un bebé inviable o le gustaría interrumpirlo. Eso existe con los pacientes con cáncer, si el paciente por calidad de vida prefiere parar la quimio eso se respeta. Entonces, ¿por qué acá es diferente si también es un tema médico?

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