Francisco Ojeda*
En Chile no existen políticas claras en salud mental infantojuvenil, y el Estado mantiene una deuda histórica en esta materia, incluso reconocida y mencionada como un desafío en los objetivos sanitarios de la próxima década.
Hoy quisiera proponerles como tema para este conversatorio algunas reflexiones sobre la salud mental y la infancia, en un mes relevante ya que el pasado 10 de Octubre se celebró el día internacional de la Salud Mental. Para Chile este es un asunto importante puesto que no existen políticas claras en materia de salud mental infantojuvenil y el Estado mantiene una deuda histórica en esta materia, incluso reconocida y mencionada como un desafío en los objetivos sanitarios de la próxima década.
Hablar de Salud Mental hoy no puede ser sino referido a las políticas sociales. Especialmente porque nos encontramos en el contexto de la Reforma a la Salud y que en materia de salud mental ha significado, por ejemplo, la inclusión de patologías psiquiátricas como Garantías Explícitas en Salud, en donde el Estado otorga acceso, oportunidad y financiamiento a la atención de problemas en salud mental como la depresión para mayores de 15 años, el trastorno bipolar, el primer brote de esquizofrenia y el consumo perjudicial de alcohol y drogas para menores de 20 años. Esta selección se hizo en función de tres ejes, es decir, los más frecuentes, los más graves y los más caros (recordemos que hoy el gasto en salud mental no supera el 2,3% del presupuesto de Salud. Y el sector Salud es cerca del 8% del presupuesto de la Nación).
También, la orientación de las nuevas políticas para el Sistema de Salud en especial en materia de salud mental, tiene que ver con priorizar tratamientos eficaces y basados en la evidencia (según el paradigma de la Medicina Basada en la Evidencia). Todo esto bajo el menor costo posible y con la capacidad de poder ofrecer la atención a nivel nacional.
En síntesis, se trata que en salud mental los ideales los encontramos del lado de la eficiencia y la disminución de la carga de vida por enfermedad mental, de manera de mantener sujetos productivos y habilitados para la vida social.
PRIMERO
Como dije, la salud mental infantojuvenil se encuentra en estado de espera como una prioridad nacional, pero sin estrategias claras para su abordaje a nivel público. Entonces, ¿es de relevancia la salud mental para los niños y niñas de nuestro país? Partamos desde la epidemiología que nos puede servir como referente para situar la magnitud que implica este asunto. En una investigación reciente de Benjamín Vicente del año 2012 sobre salud mental infantojuvenil a nivel nacional, se reportaron las siguientes prevalencias: Trastornos Disruptivos 21,8% (esta categoría involucra el TDAH, el trastorno disocial y el trastorno oposicionista desafiante), Trastornos Ansiosos 18,5% (donde se encuentran la fobia social, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno por ansiedad de separación), Trastornos Afectivos 6,1% (el trastorno depresivo mayor y la distimia), un porcentaje bajo para los Trastornos asociados al consumo de sustancias (4,8%), y la esquizofrenia y trastornos alimentarios no alcanzaron el 1%.
Esta investigación también plantea que el 38,3% de la población infantojuvenil estudiada, es decir niños, niñas y jóvenes entre los 4 y los 18 años, presentan cualquier trastorno mental durante el último año. Y esto es muy interesante: de este grupo solo un tercio buscó algún tipo de ayuda en algún servicio de ayuda formal o informal, siendo los más requeridos los servicios educacionales (18,1%) y luego los servicios especializados de salud mental (14,5%). Esto es interesante, decía, porque por un lado las personas en su mayoría no solicitan ayuda en los servicios formales y especializados en salud mental y por otro, los establecimientos educacionales sí satisfacen la demanda de servicios en salud mental.
Esto nos lleva a pensar que la salud mental y las Escuelas mantienen una relación de complicidad y de colaboración, y esto trae consecuencias políticas, ya que ¿qué es lo que dicen estas Instituciones sobre los niños y niñas, sus cuerpos y sus comportamientos?
Pareciera que el punto es el rol que juegan las Instituciones que participan en los procesos de desarrollo y maduración de los niños y niñas, y de qué manera establecen discursos sobre la niñez hoy. Por lo tanto podemos plantear la pregunta sobre ¿qué es un niño hoy? Y para que tenga que ver con el propósito de mi presentación, ¿qué es un niño o niña para la Salud Mental en Chile?
SEGUNDO
Todos aquellos que trabajamos bajo el término generalizado de “Institución”, ya sea en el área de la educación, la medicina o psiquiatría y en especial en salud mental, debemos cultivar una desconfianza en relación al ideal que promueve y busca cada Institución. Y esto a veces se nos olvida, ya que el ideal trae por consecuencia la segregación, es decir que en nombre de tal o cual ideal algunos sujetos quedarán segregados por no ajustarse a este. Y la salud mental se trata de segregaciones.
Segregaciones que se producen, en primer lugar, por categorías diagnósticas de carácter universal, válidos para todos y todas en este mundo globalizado, que dicen: este tiene y este no tiene un diagnóstico. Categorías y rotulaciones que, cada vez más y con más fuerza, dicen menos del malestar de los sujetos que son nominados bajo esas rotulaciones. Los diagnósticos cargan significaciones vacías, en ausencia de toda singularidad e historia, ya que están más relacionados con los manuales diagnósticos y los protocolos, que con la vida cotidiana de las personas.
En segundo lugar hoy tenemos el mayor instrumento de segregación aceptado y consensuado por la mayoría de los aquí presentes, que es el “Desarrollo” con mayúscula. En nombre del Desarrollo y sus hitos, se ha podido formular un conocimiento y un saber poderoso respecto de la niñez, estableciendo “la norma” de lo esperado y lo no esperado para cada edad y momento del ciclo vital. El problema no es que exista un cuerpo de conocimientos respecto a las teorías del desarrollo y la evolución, sino su uso. Cuando una teoría se usa como “norma”, establece una relación de poder respecto no solo a otras teorías, sino también sobre el cuerpo de las personas. De esta manera se fija y se establece un “Desarrollo normal”, “esperado”, que establece claramente lo que en adelante constituirá el campo de la anormalidad. Es este el modelo del Programa Chile Crece Contigo, que se podría plantear como un conjunto de prácticas y técnicas para favorecer el Desarrollo “normal” en nombre de la protección social.
Si hay algo que nos enseña la práctica clínica de orientación psicoanalítica con niños, niñas y sus padres, es que no existe una única forma de crecer y madurar; y que cada sujeto es único e irrepetible. El sujeto del inconsciente tiene un ritmo y una lógica diferente no susceptible a parámetros de normalidad. Incluso la noción desarrollista de la pulsión en la teoría freudiana acarrea esta trampa, de considerar las etapas psicosexuales en un ordenamiento cronológico y sucesivo. Y aquí hay que tener especial ojo, ya que en tanto analistas o psicólogos estamos siempre tentados a usar los conceptos de la teoría psicoanalítica como ideales o como significantes amo, que gobiernan la escucha. Entonces el “según Freud… o según Lacan…” podría resultar un obstáculo para escuchar la historia, el deseo y el inconsciente de un sujeto que habla.
Por eso, creo, existe la idea de que no es posible aplicar el psicoanálisis a las instituciones chilenas de salud mental. Se tiende a pensar que hay que ajustar la Institución al psicoanálisis, cuando es justamente al revés. Es decir, de qué manera el psicoanálisis se ajusta y encuentra un espacio en una Institución desde donde formar, crear lazos y transferencias de trabajo; aunque muchas veces esa posición esté en el borde institucional.
Entonces, de lo que se trataría en salud mental es arreglárselas con la fuerza con que se usa lo normal que norma el desarrollo. Porque cuando un niño/a no se encuentra dentro de lo esperado para su edad, surge el malestar en sus padres, en la Escuela, en la familia y casi al último en el cuerpo de ese niño/a.
TERCERO
Tomemos dos síntomas comunes: el déficit atencional y la hiperactividad, ya que son considerados como los más prevalentes en la población de niños/as entre los 4 y 11 años.
¿Pero quiénes son? Se trata de niños/as que se mueven constantemente, que se caen, se golpean, tocan algo y lo botan, no respetan turnos, rompen vidrios, paredes y muebles, saltan, corren y no pueden parar de hacerlo. Distintos movimientos que parecen sin sentido alguno y que perturban a cualquiera. Consecuente con nuestros tiempos, en donde andamos todos apurados, es un cuerpo que se mueve a prisa, rápido, sin detención, sin pausa. No hay detención posible, pasan en banda de un lado hacia otro, dando la impresión de un cierto empuje hacia lo vertiginoso del movimiento sin límite, sin borde.
En mi experiencia, la mayoría de estos niños/as son referidos desde sus consultorios bajo las mismas rotulaciones: hiperactivo, irritable, bajo rendimiento académico, lábil, agresivo, desatento; y casi todos han iniciado un tratamiento farmacológico con Metilfenidato (que es el compuesto químico de remedios comerciales como el Ritalin o Aradix) que no ha tenido avances en los últimos meses (generalmente más de seis).
Pero la mayoría de esos niños/as no llegan a consultar por sí mismos al consultorio, sino que son derivados desde la Escuela. Son los profesores quienes sugieren “tomar una pastilla” para que el niño/a se porte mejor y atienda en clases. Entonces el docente llena el Test de Conners, el apoderado se lo entrega a la Trabajadora Social del consultorio, se consigue una hora con el médico familiar, se hace el diagnóstico y se inicia el tratamiento farmacológico. Así de simple, rápido y para todos igual.
Esto es una realidad y los niños con TDAH existen. No son un invento. Ese no es el problema, a mi juicio lo realmente problemático, por un lado, es la ideología detrás de este conjunto de prácticas. La ideología del Metilfenidato podríamos llamarle, es decir, la ideología del rendimiento y la eficiencia. Y por otro lado, es que frente al Déficit Atencional y la Hiperactividad ya no participan solo los profesionales de las disciplinas “psi” y de la salud mental, sino que también hay más gente involucrada en esto: hay profesores, padres, gente de los medios de comunicación y personas no profesionales que entregan información de manera informal, pero muy efectiva a la hora de presentarse alguna dificultad en la niñez. Entonces, se trata de una ideología que se sostiene por diversos actores y, ante una dificultad de un niño o una niña, surge el medicamento como una respuesta eficaz para reducir el malestar.
El malestar es común para todos los niños y niñas, por lo tanto podemos hablar de una infancia generalizada con el trinomio: niño-diagnóstico-medicación psiquiátrica. El psicoanálisis, al menos en este país, no se ha hecho el terreno y el campo en el debate sobre esta materia, pero sí han emergido con mucha fuerza otros dispositivos terapéuticos que prometen mayor rapidez y eficacia. La orientación de la “cura”, hoy no tiene mucho sentido y menos tiene que ver con la palabra, sino más bien con técnicas y tecnologías de intervención: correctivas y preventivas, de la familia del conductismo. De esta manera, lo que se busca con estos dispositivos es poner el cuerpo bajo control y modificar comportamientos. Por lo tanto el problema es que la ingesta de psicofármacos para todos los niños y niñas, por períodos de tiempo prolongado, desaloja cualquier intento de solución singular que el sujeto pueda sostener, eliminando cualquier responsabilidad y desestimando el valor de la palabra del niño acerca de su sufrimiento.
El otro punto es el diagnóstico. Mencionaba que cada vez con mayor frecuencia aparecen más actores y personas involucradas en la emergencia del diagnóstico. Esto se ve reforzado por dos razones a mi entender: la primera, se trata del mayor acceso a la información y la facilidad con que la tecnología proporciona conocimiento, al estilo wikipedia, sobre patologías mentales, lo cual contribuye seriamente a la psiquiatrización de la infancia. Recuerdo una madre alarmada que una vez me dijo “la doctora le dio risperidona y leí en google que es un atipsicótico… y yo sé que mi hijo no es esquizofrénico, explíqueme qué pasa”. Aquí hay algo en lo que tenemos que poner atención todos los operadores de salud mental, sobre los efectos que tienen los significantes psiquiátricos sobre la vida de las personas.
Y lo segundo, tiene que ver con los Protocolos. Ese saber burocratizado cientificista (muy útil en salud pública por cierto), pero encapsulado y organizado en una estructura tal que cualquiera que sepa leer y escribir podría diagnosticar. Y esto es un problema que afecta la clínica, ya que cada vez más, la tecnocracia nos pide que nos ajustemos al protocolo y lo sigamos a ojos cerrados, dejando de lado la escucha y la singularidad del sujeto y su síntoma.
CUARTO
Para ir terminando, me gustaría dejar planteadas dos preguntas: ¿cómo entendemos el déficit de atención, la impulsividad y la inquietud motora? ¿Y cómo respondemos ante estos cuadros? Creo que son las tareas que tenemos pendientes los que trabajamos bajo la orientación psicoanalítica con niños. Freud planteaba que los síntomas siempre están en relación a otra cosa y que el mal comportamiento es un sustituto de un conflicto subyacente que no se dice, pero que sí se actúa. Por lo tanto, podríamos plantear que el síntoma acontece en el cuerpo como palabra no dicha.
Y ahí se ubica un punto interesante: la angustia. La angustia nos recuerda que no hay fórmulas, que no hay recetas, que todo lo planificado se puede estropear porque irrumpe con fuerza y afecta al control del Yo. De esta manera síntoma y angustia establecen una relación de intereses comunes, denunciando la existencia de un cuerpo inquietante, un cuerpo ruido, un cuerpo subversivo al control educativo o tecnológico… es decir exponiendo lo real del cuerpo pulsional. El síntoma, cuyo motor es la angustia, plantea una pregunta al Otro social: ¿qué quieren de mí, qué quieren de mi cuerpo?
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[1] Trabajo presentado en el 2° Conversatorio en Psicoanálisis Casa de las Palabras, “¿Qué se espera en la infancia hoy? Discursos sobre niñez y familia”, organizado por Grupo Casa de las Palabras y Sala Infantil de la Biblioteca de Santiago, 19 de octubre de 2013.
* Psicólogo Clínico. Estudiante Magíster en Psicología mención Psicología Clínica Infanto-Juvenil, Universidad de Chile. Psicólogo Clínico del Programa de Salud Mental Infanto-Juvenil, Centro Comunitario de Salud Mental (COSAM), La Pintana. Miembro de ALP Chile.
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