Principios democráticos de igualdad y libertad en las políticas de salud mental en Chile

Ricardo Aveggio*

Mi intención en el presente trabajo es plantear y presentar un problema y sus posibles consecuencias. Se trata de problemátizar ciertos aspectos de la implementación de políticas públicas de salud en relación a sus consecuencias para la práctica clínica, por supuesto desde la perspectiva psicoanalítica. Dicha problemátizacion la centraré en las tensiones que surjan como consecuencia de la reforma a la salud y del GES en función de los principios democráticos de la igualdad y la libertad.

En primer lugar, es necesario obtener una visión general y organizadora del tema de la salud, para luego centrarnos en el punto específico que señalo.

En grandes líneas, puede decirse que el tema de la salud mental en Chile se organiza desde tres grandes ejes:

1. El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría del año 2000.
2. Los procesos de psicopatologización como consecuencia de las políticas de protección social.
3. La Reforma a la salud con la institución de las Garantías Explícitas en Salud del año 2005.

 

1. El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatria Ambulatoria

Se trató de una iniciativa elaborada a finales de los años noventa, cuyo objetivo principal era instalar un trabajo en RED que articulara los distintos niveles del sistema de salud, la atención primaria, los hospitales de atención secundaria y sus centros de especialidades, los hospitales psiquiátricos y organizaciones sociales y no gubernamentales, con el fin de coordinar las atenciones en el ámbito de la salud mental. Posee un declarado espíritu comunitario que se expresa en una confianza irrestricta en la posibilidad de des-psiquiatrizacion; de hecho, el plan establece claramente que no se crearán más hospitales psiquiátricos. Dicha confianza manifestada en el énfasis marcado en los trastornos psiquiátricos severos, declara igualmente la existencia de otras áreas prioritarias como eran la promoción en salud mental, la violencia y el maltrato, la depresión, las demencias, la hiperactividad y el abuso y la dependencia de alcohol y drogas. Toda la lógica del plan recaía en el denominado Equipo de Salud Mental y Psiquiatría Ambulatoria perteneciente a la atención secundaria, y desde el cual se esperaría que se coordinasen técnicamente las aciones vía actividades de consultoría en salud mental. Este plan se vio bruscamente interferido con la aparición de la reforma a la salud y del GES. Dos deficiencias fundamentales poseía el plan. En primer lugar, el hecho de no poseer el carácter de ley impedía que actuara de manera enérgica sobre los equipos de salud, los que además debían alinearse con los planteamientos del mismo, lo que siempre quedó sometido a «la medida de lo posible». En segundo lugar, la ausencia de un financiamiento sistemático y planificado se tradujo prontamente en que la creación de dispositivos absolutamente necesarios para su ejecución, como hospitales de día, centros diurnos de rehabilitación, clubes sociales u hogares protegidos, dependiese de la gestión de proyectos de organizaciónes e instituciones no estatales como ONG o fundaciones.

2. Las políticas de protección social y la psicologización de la seguridad social

La segunda observación es lo que denominaría la paulatina psicologización como consecuencia de las políticas de protección social de los últimos veinte años. Dicho proceso se ha manifestado de diversas formas como por ejemplo reformas legales, creación e implementación de programas sociales, redefinición de prioridades en salud, nuevas estrategias de seguridad social, etc.

Si bien la protección social, con la llegada de la democracia, se orienta a los grupos más pobres del país, paulatinamente se irá extendiendo desde el enfoque de los derechos humanos a otros sectores de la población. Este proceso de extensión de la protección social, desde el enfoque de derecho, se sostiene en el principio de equidad que persigue la igualdad de derechos para todos los chilenos. Así es como un gran número de coberturas y prestaciones se expanden a diversos sectores sociales con el fin de garantizar la equidad, es decir, superar las desigualdades injustas.

En este contexto es que podemos indicar iniciativas que incluyen la participación de profesionales psicólogos como parte de sus coberturas y servicios. Podemos identificar la reforma educacional y la ley de integración de niños con necesidades especiales que exige por ley la participación de un psicólogo en el equipo. La creación de los tribunales de familia que ha llevado a la célebre instancia de la «psicoterapia como condena» como resultado del dictamen de un juez en casos de violencia intrafamiliar.

Las políticas de protección de la infancia que en sus numerosos dispositivos y programas incluyen psicólogos ya sea como «reparadores» de daños, evaluadores de habilidades partentales, evaluadores periciales de hechos delictuales, etc. Es decir que la protección de la infancia se ha psicologizado profundamente transformándose más que en una responsabilidad política del Estado en un hecho técnico-profesional.

Continuamos con la Ley de responsabilidad juvenil que ha introducido en el contexto del delito la noción de «rehabilitación» articulada a acciones de tipo psicosocial, suspendiendo la operación de la ley en nombre de la necesaria reparación de vulneraciones de derecho que se transforman en atenuantes psicológicas del acto delictivo.

Sin duda que podríamos continuar designando ejemplos de este proceso social en el que la psicologízacion y la psicopatologizacion reorganizan los lazos sociales en nombre de la igualdad de derechos.

Este contexto no es menor a la hora de considerar el contexto de la salud mental en Chile ya que se trata de un rol del profesional «psi» inspirado por el ideal de la igualdad de derecho. Ello se traduce, en el ejercicio de una práctica, en una demanda explícita o implícita que define las condiciones de posibilidad de los profesionales.

 

3. El GES, el derecho a la igualdad y sus restos

Sin lugar a dudas la implementación de la reforma y el GES es una de las grandes revoluciones de los últimos años en materia de salud pública y seguridad social en Chile. Ello no resiste análisis por más críticos que podamos ser. Pese a los enormes beneficios que ha traído, en materia de enfermedades médicas, no podemos dejar de instalar una discusión necesaria en materia de patologías de salud mental. Se trata de una discusión necesaria fundamentalmente porque es debatible la supuesta equivalencia entre enfermedades médicas y trastornos mentales, junto a ello es también cuestionable el empeño en la estandarización y burocratizacion de los tratamientos, que si bien son viables y necesarias en medicina es poco probable su efectividad en ámbitos como la depresión, la bipolaridad, la esquizofrenia y mucho menos en las adicciones. Esto por el evidente componente no orgánico que las constituyen.

¿Qué es el GES? El GES significa Garantías Explícitas en Salud, lo que equivale a asegurar la atención y la cobertura financiera de un grupo de ochenta patologías definidas como prioridades por el Estado. Esta garantía se establece por decreto de ley garantizando el acceso, la oportunidad, el financiamiento y la calidad de las prestaciones para el grupo de patologías establecidas. Así, cada patología cuenta con una «canasta» que incluye las prestaciones que la ley garantiza. Por ejemplo –recordemos que las patologías de salud mental incluidas son esquizofrenia, depresión, bipolaridad y consumo de alcohol y drogas en menores de 20 años–, la canasta de un episodio depresivo grave incluye un número de doce sesiones de psicoterapia; la canasta del episodio depresivo moderado incluye seis; la canasta de trastorno bipolar no incluye la cobertura de hospitalización ni para un episodio depresivo ni para uno maniaco, en cambio sí cubre de por vida los medicamentos, ya que se considera un trastorno crónico. Estas condiciones se traducen, por ejemplo, en que la persona que posee un diagnóstico de depresión severa tendrá derecho solo a doce atenciones de psicoterapia. Sin duda esto es muchísimo mejor que nada.

Ahora bien, esta instalación de una garantía de atención bajo el enfoque del derecho igualitario, es decir del «para todos», propio del espíritu democrático, lleva en sí misma una contradicción interna cuyas consecuencias están por verse. La contradicción a la que aludo es la restricción de la libertad de elección de quien ejerce su derecho. Ganar un derecho universal tiene el precio de la libertad individual. Libertad e igualdad dejan de ser una pareja fraterna. En términos prácticos, esto significa que si una persona es diagnosticada con depresión y pertenece al seguro de salud estatal, es decir FONSA, entonces tiene la atencion de su patología garantizada, siempre y cuando se atienda en el sistema público de salud. Igualmente, una persona con el mismo diagnóstico, pero que pertenece al sistema privado, debe atenderse con lo que se denomina el «prestador institucional» con el que su ISAPRE tiene convenio. Es decir, en el contexto GES, lo que antiguamente se denominaba «libre elección» consistente en que una persona puede elegir atenderse con quien quiera entre los profesionales dispuestos a atender por el seguro en cuestión, queda desechado. Más aún, un profesional clínico, para poder atender una patología GES, debe estar asociado a alguna institución pública o privada, ya que la ley establece que las garantías solo operan con relación a instituciones. Así se deja entrever una cierta incompatibilidad entre la igualdad, entendida como derecho soberano «para todos» y la libertad como derecho individual.

Esta cierta incompatibilidad entre el igualitarismo equitativo y el liberalismo fomenta la convivencia institucional de dos lógicas, en ocasiones contradictorias, cuya coexistencia condiciona la práctica clínica ya que establece plazos, regula ingresos a la atención, sanciona altas administrativas, etc.

Un ejemplo concreto. Hace un par de semanas una paciente se me acerca, en la institución donde trabajo, y me dice que no podrá seguir asistiendo ya que su Isapre no emitirá más bonos de atención. La razón es que el 1 de julio del 2013 entró en vigencia el nuevo decreto de ley GES en el que se modificaron las canastas. La paciente posee un diagnóstico de depresión severa en su segundo año y con este nuevo decreto la prestación «psicoterapia» ha sido retirada de la «canasta». Es decir, los pacientes con un diagnóstico como ese ya no tienen «derecho» a psicoterapia, y en consecuencia hay que impulsar el alta. Así, el «derecho» a psicoterapia será reservado para las depresión en su primer año. Ciertamente este es un proceso aún en curso y las cosas pueden cambiar, pueden flexibilizares en el camino, ya que estas circunstancias suelen calibrarse a medida que se van implementando. Aclaro que no se trata de una medida de la institución, ni siquiera de la Isapre, sino más bien es una circunstancia motivada por la ley que determina las condiciones del derecho a la atención.

¿Cuál es nuestro interés como psicoanalistas tanto a nivel clínico como a nivel de las consecuencias que esta tensión entre igualdad y libertad tienen en el lazo social?

4. Consecuencias

Evidentemente un análisis crítico de esta situación excede las posibilidades de esta instancia, pese a ello hay algunas ideas que quisiera mencionar.

En primer lugar mencionaría que todo «para todo» tiene su resto, su desecho. El «todismo» igualitario no puede evitar generar sus propias condiciones de exclusión, de segregación y marginación. El contraste entre la garantía de atención y el radical desamparo en el que quedan quienes no cumplen con los requisitos para «tener derecho» reproduce la desigualdad que se pretendía superar. Resulta a todas luces contradictorio por estructura, sin embargo, es un saldo inevitable ya que el anhelo de justicia social se ve profundamente resignificando como injusticia a nivel de la singularidad de quien «sobra» por no cumplir con las condiciones necesarias para tener derecho. Seguramente la frase «peor es nada» puede ser un consuelo necesario, pero no suficiente. Será necesario atender a las consecuencias de la exclusión cuyo destino es siempre retornar bajo diversas formas.

En segundo lugar, quisiera referirme a la posición del analista en contextos clínico-institucionales como el que he descrito. No considero que la posición analítica deba ser la de la autoexclusion que afirma que bajo esas condiciones no hay lugar para el psicoanálisis. Por el contrario, pienso que en contextos como este estamos incluso empujados a radicalizar nuestra posición, no para «enfrentarnos al sistema», sino para señalar con nuestra interpretación que más allá de todo igualitarismo garantista, de toda ilusión de libertad, de toda guía clínica, hay el goce. Reprimido, retornado, enlazado, deslocalizado, sintomatizado. No hay política pública que incluya el problema del goce, no estoy seguro aún si es por una incompatibilidad estructural de ambas, pero sí que es precisamente dicha exclusión la que condiciona el fracaso o el éxito parcial de las políticas públicas.

La posición analítica, entonces, supone que en el seno de una política pública, como sería atender pacientes en el contexto del GES, se puede dar lugar al goce singular y a la elaboración de saber que resulte de la interpretación. Se trata de restituir, en el acto analítico mismo, la dimensión de la elección forzada que no tiene nada que ver con la «libre elección del liberalismo». La elección forzada, en el contexto del derecho «para todos» permite reinstituir la dimensión de la pérdida de goce, restituyendo así la dimensión singular del sujeto. «La bolsa o la vida», como Lacan formuló la elección forzada, muestra que si se elige no perder la bolsa, el ladrón puede quitar la vida y la bolsa, pero si se elige entregar la bolsa se puede conservar la vida. Así, la elección forzada restituye la lógica del intercambio articulando pérdida y ganancia; solo se gana si se pierde. Los analistas, en el contexto del «derecho igualitario», podemos hacer valer la diferencia ofreciendo a los pacientes algunos encuentros en los que se puede perder un goce y ganar saber, un saber-hacer.

Para ello vale matizar el «para todos», de este igualitarismo garantista, con un «para todos, los que quieran». De esta forma puede llegar a restituirse, en la clínica en contextos de salud pública, la condición del sujeto que puede llegar a ser rechazada cuando los ideales de igualdad se traducen en garantías, guías clínicas, protocolos y algoritmos reduciendo el malestar clínico a una condición biomédica. La posición del analista reclama el consentimiento y la responsabilidad en la elección de goce del sujeto que subyace a todo «para todos».

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[1] Este trabajo fue presentado el 27 de Julio del 2013 en el XXII Coloquio Seminario del Campo Freudiano que llevó por título Posición del analista y singularidad en la época del «para todos», organizado por la Asociación Lacaniana de Psicoanálisis de Chile (ALP-CH).

* Psicólogo. Miembro de la escuela de Orientación Lacaniana (EOL) y de la Asociación Mundial de Psicoanálisis (AMP). Magíster en Psicología Clínica U. de Chile. Acreditado como especialista y supervisor en psicoterapia. Docente del Diplomado “Intervenciones psicoanalíticas en instituciones de salud” de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Miembro de ALP Chile.

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